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Justificatif de déplacement

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1Vous

Nom et prénom

Fonction à la ligue Par exemple : juge, examinateur

2Votre déplacement

Frais engagés pour

Date(s)

Trajet : départ

Trajet : arrivée

3Vos frais

Kilomètres parcourusVéhicule individuel, 0,20 € par km

Péage (€)Sur justificatif. Copie ou scan : dater, signer et écrire « Copie conforme à l'original ».

Autres frais (€)

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4Signature

Fait le

Signature facultatif : vous pouvez aussi signer à la main après impression

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